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Fabienne Terraneo, Laurence Seferdjeli, Danièle Lanza, Haute école de santé - Genève
Marc Diby, HUG
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Mesures prospectives des facteurs de croissance et du bilan énergétique de l’enfant agressé sous ventilation mécanique (2004)
Jocelyne Depeyre, Haute école de santé de Genève
Partenaires de terrain : responsable Dr Jacques Cotting, Unité de soins intensifs de pédiatrie, CHUV, Lausanne ; Marie-Odile Ranson, nutrition clinique, CHUV, Lausanne.
Financement : DORE 101167, Unité de soins intensifs de pédiatrie & unité de nutrition clinique, CHUV, Lausanne.

L’enfant sévèrement malade présente des réponses spécifiques à l’agression, différentes de celles de l'adulte, comme nous l'avons montré au cours de notre précédente étude (DORE, FNS 01004.1/CTI 5460.1). L’agression correspond à une situation pathologique aiguë d’origine traumatique, septique ou d’autre nature entraînant une réponse métabolique caractérisée, chez l’adulte, par un hypermétabolisme c’est à dire par l’augmentation du métabolisme de base (dépense énergétique minimale pour le fonctionnement de l’organisme) et par un catabolisme azoté (perte accrue de protéine par l’organisme) qui se traduit par un bilan azoté négatif. Etonnamment, chez l’enfant agressé, l'augmentation du métabolisme de base n’a pas été constatée et le bilan azoté est moins négatif que chez l’adulte. Des publications récentes font état de résultats similaires. Cette réponse adaptative influence directement les besoins nutritionnels de l’enfant.
Au cours de l’agression métabolique, la dépense énergétique a été corrélée, chez l’adulte, à la concentration plasmatique de marqueurs de l’inflammation (cytokines, protéine C-réactive). Chez l’enfant, la dépense énergétique dépend des concentrations plasmatiques des facteurs de croissance. La première hypothèse formulée concerne les concentrations plasmatiques des marqueurs de l’inflammation qui augmenteraient moins au cours de l’agression métabolique ou pendant une période moins longue. La seconde hypothèse est que les concentrations plasmatiques des facteurs de croissance sont plus basses. Cette dernière hypothèse est directement en lien avec l’observation clinique qui montre un arrêt de la croissance staturale de l’enfant hospitalisé longtemps en unité de soins intensifs.
Cette étude, acceptée par la commission d’éthique de la recherche clinique de la faculté de médecine de Lausanne en mai 2003 avait pour but d’étudier l’évolution des concentrations plasmatiques des marqueurs de l’inflammation (IL-6, TNF-alpha et d’IL-1, CRP, fibrinogène) et des facteurs de croissance (hormones) au cours de l’agression chez l’enfant sous ventilation mécanique, sédation et analgésie.

Question de départ/hypothèses :
Partant des récentes études menées par l’unité de soins intensifs de pédiatrie du CHUV qui ont montré que la dépense énergétique de l’enfant agressé est plus basse que ce qui était empiriquement admis, il serait dès lors possible d’envisager le calcul de la dépense énergétique par les équations de prédiction comme une alternative à la mesure de la dépense énergétique par calorimétrie indirecte, qui demande des connaissances spécifiques. Quels sont les résultats de la dépense énergétique des enfants agressés en partant des équations de prédiction recensées dans la littérature par rapport au calcul par calorimétrie indirecte ?

Principaux résultats :
Le collectif étudié comprenait 7 enfants : âge moyen (années) 2.5+-2.0, poids moyen (kg) 10.6+-4.7, taille (cm) 81.3+-16.1, PRISM score 9.0+-7.5, hospitalisés pour les raisons suivantes : chirurgie élective (6), urgence de chirurgie (1). 55 mesures de dépense énergétique par calorimétrie indirecte ont été effectuées ainsi que 60 dosages d’azote urinaires permettant de calculer les bilans azotés.
Les concentrations plasmatiques de cytokine IL-6 sont maximales les 2-3 premiers jours et diminuent ensuite, celles de CRP présentent la même cinétique sauf en cas de remontée secondaire due à des complications. Le fibrinogène présente une cinétique inverse avec une augmentation plus tardive. Les concentrations plasmatiques de TNF-alpha et d’IL-1 sont indétectables dans tous les échantillons dosés.
Les valeurs de dépense énergétique sont stables et équivalentes à la dépense énergétique de repos de l’enfant du même âge en santé. Le bilan azoté est faiblement négatif.
En conclusion, contrairement à ce qui a été démontré chez l’adulte, il n’y a pas de corrélation entre les marqueurs de l’inflammation, IL-6, IL-1, TNF-alpha, CRP et fibrinogène et la dépense énergétique ou le bilan azoté, ce qui représente une réponse spécifique de l’enfant agressé, sous ventilation mécanique analgésie et sédation. Les facteurs de croissance seront dosés par la suite.

Mots-clefs :
Dépense énergétique, bilan énergétique, bilan azoté, 3-méthylhistidine, ventilation mécanique, calorimétrie indirecte, IL-6, TNF-alpha, IL-1, fibrinogène, CRP, nourrisson, soins intensifs pédiatriques.